이미지 설명 : 활동지원급여 제공기록지 양식작성 예시. 내용은 아래와 같음
1. 수급자(장애인 이용인)정보
장애인 이용인의 이름, 생년월일, 주소, 전화번호, 활동지원급여 구간 기재
활동지원급여의 구간은 지회문의
2. 제공일 및 제공시간 / 확인란
소급결제한 날짜와 시간 작성란.
하단의 시작시간 종료시간, 총 서비스 제공시간 작성.
총 서비스 제공시간에 맞추어 영역별 근무 시간 기재
활동지원사와 이용인의 서명 혹은 도장 찍기
3. 수급자 및 업무상 특이사항
소급결제 사유 기재란.
단말기에서 선택한 소급결제 사유와 동일하게 작성.
아래의 첨부파일을 클릭하면 양식을 다운받으실 수 있습니다.
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